医院病历档案建档流程 (医院病历档案保存多久)

一、病历档案的内容

• 门诊病历档案：病历本、门诊化验单、X光检查报告单、B超报告、心电图报告、医生诊断、治疗处方、门诊中西处方存根
• 住院病历档案：住院证、初诊结论、住院记录、化验报告单、X光片、心电图、脑电图、B超、CT等检查记录、诊断结论、护理记录、术前会诊结论、手术方案、手术同意书、麻醉记录单、术中意外情况处理方案
• 医疗事故档案：病情记录、治疗方案、事故记录、鉴定结论、伤残等级评定证书、尸体解剖、转归、手术愈合等是否符合要求
• 装订、上架保存，代上级医师审核签字

（三）整理要求

• 检查病历完整性、涂改情况
• 核对病人自然情况是否齐全
• 排序、装订，代上级医师审核签字
• 按病历编号上架保存

三、病历档案的编号

• 统一编号法：门诊病历、住院病历统一编号，避免混淆
• 两号集中制：门诊病历与住院病历分别编号，住院后原门诊病历并入住院病历

病历档案是维护医患权益、进行科学诊断治疗的重要依据，建立完善的病历档案管理流程尤为关键，有助于规范病历管理、保障医疗质量、促进医院发展。