宝宝肥壮档案爸爸妈妈寄语怎样写 (宝宝肥胖症的症状)

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门诊病历书写范文

产科门诊病历书写范文产科病历书写范文主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，减轻1小时。
现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前审核，血压16/；停经28周产前审核发现血压高，最高达，往常动摇于16～～12kpa，下肢水肿显著。
经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。
4月28日第7次审核，血压，下肢水肿±。
近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。
今晨5时头痛、头晕减轻，并感下腹胀痛，急诊审核血压(170/110mmhg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立刻收容出院。
患者素常月经法令，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反响，停经2月人造隐没。
停经4月左右有胎动感。
停经5月时感冒发热1天，体温℃,自服感冒冲剂，3天治愈。
停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。
无头昏、头痛、心慌病史。
大便正常，每日一次性，小便量少、色深，睡眠好。
妊娠时期无其余发热、咽炎、皮疹病史。
过去史往常身材肥壮，3岁时患麻疹，10天康复。
否定其余急、慢性传染病史及关键皮肤病史，能否按期接种疫苗，供史不详。
系统回忆五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。
呼吸系：往常无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系：无意慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸艰巨及下肢浮肿史。
消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。
血液系：无皮肤、粘膜重复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精气系：无头晕、昏迷、抽搐、看法阻碍及精气正常病史。
静止系：无游走性关节痛、静止阻碍、脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物等过敏史：无团体史生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否定血吸虫疫水接触史。
否定毒物、喷射性物质、结核病人接触史。
无烟酒嗜好。
月经史137经量中等，色暗红，无痛经史。
末次月经1991-7-12，预产期1991-4-19。
28～30婚产史27岁结婚，无流产、早产史。
丈夫30岁，体健。
家族史父64岁，健在。
母60岁，有高血压病史10多年，最高达(200/130mmhg)。
兄妹各一，均肥壮。
否定家族有双胎、畸形及遗传病史。
体魄审核普通状况体温℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压(170/110mmhg)，身高162cm，体重75kg。
发育正常，营养良好，平卧位，表情宁静，神志明晰，应对切题，审核协作。
皮肤色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素从容、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。
淋巴结全身浅表淋巴结未波及。
头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，散布平均，无外伤、疤痕、疮疖。
眼部：大小正常，眉毛无零落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，静止自若，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反响良耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。
鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。
口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。
舌苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。
口腔粘膜无出血及溃疡。
扁桃体不肿大，无脓性分泌物。
咽后壁无充血。
咽反射正常，悬雍垂居中。
颈部对称，柔软，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见意外动脉搏动，甲状腺不肿大。
胸部胸廓状态正常，双侧对称，肋间平整，静止正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩张血管。
双乳对称，未见意外。
肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸静止双侧对称。
触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。
心脏视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。
触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。
叩诊：左、右心界正常，如右表。
锁骨中线距前正中线9cm。
右（cm）肋间左（cm）ⅱⅲⅳⅴ听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，p2>a2，未闻及杂音，无意包摩擦腹部视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平整。
触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，高低全长11cm，肝肋缘下未波及。
叩诊：肝脾区均无叩击痛，无适度回响及移动性浊音。
听诊：肠蠕动3～4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门外阴发育正常，无红肿，溃疡及意外分泌物。
肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。
脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凸起；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及静止阻碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无不凡。
神经系四肢静止及觉得良好。
二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
产科状况腹部膨隆，宫底高32cm，腹围101cm，脐下可见新颖妊娠纹，有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；胎位loa；胎心140/min，音强、规则；预计胎儿体重3600g。
直肠指诊宫颈30%隐没，质软，宫口未开，先露头-2。
骨盆外测量髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓＞90°。
测验及其余审核小结患者女性，28岁，停经41+5周，第一胎，因头痛、头晕2天，减轻1小时，急诊出院。
停经后发现血压高已13周。
以往肥壮，无高血压及浮肿史，素常月经正常。
出院审核血压，心、肺无意外，肝、脾未波及。
宫底32cm，腹围101cm，胎位loa，胎心140/min，下肢水肿+，血红蛋白125g/l。
初步诊断1.妊娠41=周，一胎0产，loa待产2.妊娠高血压综合征，重度参考资料：倡导：病情剖析：你好，病历是医务人员对患者疾病的出现、开展、转归，启动审核、诊断、治疗等医疗优惠环节的记载。
也是对采集到的资料加以演绎、、综合剖析，按规则的格局和要求书写的患者医疗肥壮档案。
指点意见：病历既是临床通常上班的总结，又是探求疾病法令及处置医疗纠纷的法律依据，是国度的贵重财产。
病历对医疗、预防、教学、科研、医院治理等都有关键的作用。
摘要：在产科临床上班中，人们往往留意产科出院病历，而漠视产科门诊病历。
其实产科门诊病例恰好是将早期妊娠、中期妊娠、早期妊娠三个时期母体各个系统的变动及胎儿的出现发育状况作一详细的记载。
既可以反响整个妊娠期的普通法令，也能反响了意外妊娠在详细孕妇身上的不凡体现。
经过迷信的剖析判别，发现疑问，立刻治疗，指点分娩。
由此可见门诊产科病历的书写十分关键，书定要在实在、谨严、完整的基础上，连接、系统、契合逻辑。
上方仅书写产科门诊病历的方法，谈谈团体的作法。
干嘛用？写门诊病历为了^审核有空网络hi我吧。
我给你说怎样找。
更快捷。
而且都是成篇成篇的患者xx,女,24岁,吉林人,满族,已婚,主因^宫内妊娠33+5周,重复无痛性阴道出血2个月^于xx年11月2日10am出院.一,病例特点:1,已婚未产育龄女性,重复无痛性阴道出血.2,患者素常月经法令,7/30天,末次月经xx年3月9日,预产期xx年12月16日.妊1产0,停经40+天出现重大早孕反响,因尿酮体阳性,在社区医院输液7天,好转;孕10+周曾出血1次,休息后缓解.孕5月感胎动至今;活期产检,唐氏危险筛查低危险,孕24周50g葡萄糖筛查,后复查ogtt正常.孕5月至今有不法令宫缩,口服多力玛5mgtid至今.孕26周出现无诱因突发下腹痛及阴道大批出血,色暗红.查b超示胎盘低置,支出海淀妇幼保健院保胎克服宫缩治疗后好转.于孕27周,31周再次出现无诱因阴道出血,b超示胎盘下缘达宫颈内口,予舒喘灵保胎克服宫缩治疗后好转.1个半小时前无诱因无痛性阴道出血,量多于月经,为进一步诊疗支出我院.对青霉素过敏.3,查体:℃,p80次/分,r18次/分,bp120/70mmhg.普通状况好,心肺(-),肝脾波及不满意.产科查体:腹部:膨隆,宫高36cm,腹围98cm,先露头,浮,胎心152次/分,有弱宫缩,约2-3次/20分钟,压力弱.骨盆测量,肛查:未查.4,辅佐审核:b超:单活胎头位,双顶径,腹围×,股骨长,胎盘i度,羊水,胎盘下缘达宫颈内口.子宫前壁平脐处可见实性低回声结节.胎儿脐带绕颈1周.二,诊断与甄别诊断:1.宫内妊娠33+5周,妊1产0,头位:患者素常月经法令,7/30天,末次月经xx年3月9日,预产期xx年12月16日.停经40天自查尿妊反(+),停经40+天出现重度早孕反响.孕5月感胎动至今;查先露头,浮,胎心152次/分,思考此诊断较明白.2,边缘性前置胎盘:患者现宫内妊娠33+5周,孕期重复无痛性阴道出血,孕10+周曾出血1次,休息后缓解.孕26周出现无诱因突发下腹痛及阴道大批出血,色暗红.b超示胎盘低置,支出海淀妇幼保健院保胎克服宫缩治疗后好转.后于孕27周,31周再次出现无诱因阴道出血,孕31周行b超示胎盘下缘达宫颈内口,予舒喘灵保胎克服宫缩治疗后好转.1个半小时前出现无诱因无痛性阴道出血,量多于月经.故思考此诊断较明白.b超揭示胎盘下缘达宫颈内口,故思考为边缘性前置胎盘.3,胎盘早剥:患者1个半小时前出现阴道出血,量多于月经,故应与本诊断甄别.但患者无妊高病,无外伤史,出血出现重复无痛性的阴道出血,查体未见显著优惠性阴道出血;腹部子宫安适好,未见宫底升高.经b超揭示胎盘下缘达宫颈内口.胎盘后未见意外影像.故思考本诊断目前可除外.必要时可复查b超或待手术后进一步证明.4妊娠兼并子宫肌瘤:孕妇b超发现子宫前壁平脐处可见实性低回声结节.允许本诊断的成立.5,胎儿脐带绕颈1周:患者b超揭示胎儿脐带绕颈1周.故思考本诊断或者.待产后明白本诊断.三,诊疗方案:完善各项出院惯例审核,急查血尿惯例,凝血全套,心电图审核.膀胱充盈下复查b超留意胎盘位置.目前患者普通状况尚可,胎儿尚未足月,拟等候治疗.配稀释红细胞200ml.卧床休息,亲密监测患者宫缩,阴道出血状况,保管24小时会阴垫,监测胎儿宫内安危(自数胎动,胎心监护1次/周),每日吸氧3次,每次半小时.予25%硫酸镁60ml静滴克服宫缩,舒喘灵(自备),多力玛5mgtid(自备)口服保胎,克服宫缩,予氟美松5mgbidx2天肌注促进胎肺成熟.可配合运行止血药妥塞敏1giv,bid.向患者及家眷交待病情.目后等候治疗,但前置胎盘易重复出血,等候治疗失败,或者早产甚至胎死宫内.一旦出现优惠性出血增多,胎肺已促进熟,可以思考剖宫产完结分娩.患者及家眷示意了解.与下级xxx副主任医师,xxx主治医师同查病人,指点以上诊疗.下级医师签字/住院医师签字门诊病历【要求】病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写成。
如系新病就诊，应按初诊病历格局书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格局书写。
初诊患者的病史及体魄审核要求比拟片面，以便复诊时参考。
门诊病历记载应当由接诊医师在患者就诊时实现。
【格局】1.初诊格局：×科、×年×月×日主诉:现病史既往史、团体史、家庭史等（要求简明记载与本次发病无关的病史或其余无意义的病史）体魄审核：（关键记载阳性体征及无意义的阴性体征）试验室审核结果不凡审核结果初步诊断处置与倡导：（1）（2）医师签名：×××2.复诊格局：×科、×年×月×日病史：（1）上次诊治后的状况（2）上次倡导审核的结果体魄审核：（关键记载阳性体征变动和新的阳性体片发现）试验室审核及其余不凡审核结果初步诊断：（诊断无扭转者，不用再写诊断，诊断有扭转者，应再写诊断。
）处置与倡导：（1）（2）医师签名：×××3．门诊病历封面见附页。
【示例】初诊示例外科：1994年3月20日阵发性咳嗽半月。
半月前受凉后开局咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有大批的红色黏稠痰。
曾服止咳糖浆等3天，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为慢性支气管炎，不吸烟。
否定肺结核病史。
体魄审核：bp128/80mmhg,无呼吸艰巨，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未波及，双下肢无浮肿。
血惯例：hb120g/l,wbc×109/l,n,。
初步诊断：慢性支气管炎急性发作。
处置：(1)胸片(2)交沙霉素×3(3)复方甘草糖浆10ml×3医师签名：×××复诊示例外科：1994年3月25日经以上处置后咳嗽稍缓解，已不咯痰。
体魄审核：普通状况可，双肺未闻及干性、湿啰音。
胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。
处置：（1）复方甘草糖浆10ml×3（2）交沙霉素×3医师签名：×××门诊病历没有范文，只能给你个格局。
现病史既往史回忆签名中医(中中医联合)病历书写范文住院病历姓名：.性别：男年龄：5岁民族：.出世地：.婚况：未婚职业：.单位：.邮政编码：..常住地址：...出院时期：xx年4月13日10时病史采集时期：xx年4月13日10时病史陈说者：患儿母亲牢靠水平：基本牢靠发病节气：清明后主诉：重复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无显著诱因下开局出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次性，曾屡次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋vi、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于当天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊支出院。
出院时症见：患儿精气困倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次性，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往肥壮，否定水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
团体史：母孕期肥壮，足月顺产，第一胎，出世时体重、身高不详。
出世时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时减少辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否定其余食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母肥壮。
否定家族遗传病史。
体魄审核t37℃p92次/分r20次/分bp全体状况：望神：神志清楚，精气困倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养普通，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿态人造，步态正常。
声响：言语明晰，言语强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等意外声响。
气息：无不凡气息。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴意外征、血管征、蜘蛛痣、色素从容等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，外表润滑，无压痛，优惠度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、散布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜细微充血，巩膜无黄染，角膜明晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反响灵便。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通顺，无意外分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲瘦小或阻塞，无鼻腔意外分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体ii0肿大，腭垂居中。
颈部：形：对称，无意外肿块。
态：无抵制强直、压痛，优惠无受限。
气管：位置居中。
甲状腺：无肿大或结节。
颈脉：无意外搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无部分隆起、凸起、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流意外。
乳房：大小正常，无红肿压痛。
肺：呼吸正常，双侧呼吸优惠度正常，语颤正常，双肺叩诊浊音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无意外。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉意外搏动，duroziez氏征(－)。
腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸静止正常，无膨隆、凸起，无皮疹、色素从容、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。
叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
肝脏：肋下未波及，肝区无压痛。
胆囊：未波及，胆囊区无压痛。
脾脏：未波及，脾区无压痛。
肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。
膀胱：未波及，输尿管无压痛点。
二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常。
排泄物：未查。
脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，静止度不受限、两侧肌肉无弛缓、压痛。
四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，优惠度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲：指趾甲苍白，光泽，状态正常。
神经系统：觉得：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
静止：肌肉无弛缓及萎缩，无瘫痪，无不正常的举措，共剂静止及步态正常。
浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。
深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：hoffmann(－)，babinski(－)，gordon(－)，chaddock(－)，kernig(－)。
试验室审核：血剖析：wbc，gran%。
胸片示：双肺支气管感化。
辨病辨证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之咳嗽领域，证属风热型。
缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。
鼻咽为肺胃之门，感触风热之邪故见咽红。
肺与脾亲密关系，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化正常则大便烂。
舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。
中医诊断依据:1.病史：重复发热、咳嗽5天。
2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次性，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。
咽充血(+++)，双扁桃体ii°大。
双肺呼吸音粗，双下肺可闻及大批干湿性罗音。
3、辅佐审核：血剖析：wbc，gran%，胸片示：双肺支气管感化。
出院诊断中医诊断：咳嗽风热型中医诊断：急性支气管炎实习医师：住院医师：模板,内容仅供参考

在校生心思肥壮开展档案父母寄语怎样写

在校生档案家长寄语1谢谢教员给予xx-x这么高的评估，这学期xx-x在教员的协助指点下获取了锻炼和提高，尤其是绘画和手工有了很大的打破。
教员们精心预备的各项优惠中，孩子的手脑协调才干也提高了，表白才干也提高了不少，衷心感谢教员对孩子的关心和激励，只要咋你们的致力下孩子才有这么大的提高。
在校生档案家长寄语2xx-x这学期确实取得了必定的提高，如画画，英语，作为家长感到很欣喜，效果的面前有教员的付出，在这里咱们肝胆相照的谢谢教员。
阳阳最让我头疼的是生存习气不好，有一点小顽皮，是个双重性情的孩子，有时刻体现的很沉闷，有时刻又很腼腆，我宿愿在下学期教员能针对这些，对xx-x要求严厉些，在咱们家园独特致力下能使他成为德智体片面开展的好孩子，评语《在校生档案家长评语》。
在校生档案家长寄语3xx-x这学期在教员的辛勤教育下，各方面有长足提高，但因为咱们对孩子的造就片面性看法不够，造成他在某些方面的缺陷不时没有获取矫正。
以后咱们必定会继续增强和教员的交换和沟通，增强孩子的教育和疏导，致力矫正缺陷，养成好性情。
在校生档案家长寄语4xx-x在教员的造就教育下各方面比上学期有了很大的提高，能与教员和同窗们和睦，友爱相处，在家是个很懂事，爱休息的好孩子，不时是妈妈的好帮手。
在新的一年中，宿愿教员们能继续多多启示媛媛，让她更自信，大胆的体现自己。
在校生档案家长寄语5孩子能肥壮的生长咱们就很快乐了，咱们必定会配合教员，让孩子取得更大的提高。
这学期能够逐渐改掉怕生，能够独立面对新的事物和人，但不足在遇到事件不能独立面对，宿愿教员能和咱们一同协助她处置这方面的疑问。
在校生档案家长寄语6小y变得愈加痴呆愚钝，富裕发明性思想，还自唱自乐，爱喜气动，绘画方面有了更大的提高，在教员和家长的独特致力下，近来喜欢到小好友家玩，锻炼了与搭档友好相处的才干，宿愿她在下学期更踊跃被动大胆介入群体优惠，尽快改掉脾气大顽强的缺陷。