肥壮档案，指居民身心肥壮（反常的肥壮状况、亚肥壮的疾病预防肥壮包全促成、非肥壮的疾病治疗等）环节的规范、迷信记载。
是以居民团体肥壮为外围、贯通整个生命环节、涵盖各种肥壮相关起因、成功消息多渠道灵活搜集、满足居民自身要求和肥壮治理的消息资源。
以疑问为导向的肥壮档案记载方式（problemorientedmedicalrecord,POMR）是1968年由美国的Weed等首先提进去的，要求医生在医疗服务中驳回以集体肥壮疑问为导向的记载方式。
目前已成为环球上许多国度和地域树立居民肥壮档案的基本方法。
目录档案树立背景居民肥壮档案-简介居民肥壮档案-树立准则居民肥壮档案-基本内容居民肥壮档案-特点1、肥壮档案内容片面、充沛2、居民肥壮档案经常使用更宽泛3、检索经常使用更繁难4、档案存储更繁难5、为突发性、传染性、多发性疾病提供资料居民肥壮档案-需处置疑问档案树立背景居民肥壮档案-简介居民肥壮档案-树立准则居民肥壮档案-基本内容居民肥壮档案-特点1、肥壮档案内容片面、充沛2、居民肥壮档案经常使用更宽泛3、检索经常使用更繁难4、档案存储更繁难5、为突发性、传染性、多发性疾病提供资料居民肥壮档案-需处置疑问展开编辑本段档案树立背景2009年4月7日发布的《医药卫生体制革新近期重点实施方案(2009-2011年)》提出，将促成基本公共卫生医药卫生体制革新近期重点实施方案服务逐渐均等化，从2009年开局，逐渐在全国一致树立居民肥壮档案，并实施规范治理。
到2009年底，依照国度一致树立居民肥壮档案的要求，乡村居民肥壮档案试点建档率到达5％，市区地域居民肥壮档案建档率到达30％；到2011年，乡村到达30%，市区到达50%。
到2020年，初步树立起笼罩城乡居民的，合乎基层实践的,一致、迷信、规范的肥壮档案树立、经常使用和治理制度。
以肥壮档案为载体，更好地为城乡居民提供延续、综合、适宜、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。
居民肥壮档案是由团体基本消息表、肥壮体检表、接诊记载表、会诊记载表、双向转诊单、居民肥壮档案消息卡组成的系统化档案记载，是记载无关居民肥壮消息的系统化文件，是社区卫生服务上班中搜集、记载社区居民肥壮消息的关键工具；是社区顺利展开各项卫生保健上班，满足社区居民的预防、医疗、保健、痊愈、肥壮教育、生养指点等六位一体的卫生服务需求及提供经济、有效、综合、延续的基层卫生服务的关键保证。
经过树立团体、家庭和社区肥壮档案，能够了解和掌握社区居民的肥壮状况和疾病构成，了解社区居独裁要肥壮疑问和卫生疑问的盛行病学特色，为挑选高危人群，展开疾病治理，采取针对性预防措施奠定基础。
社区卫生服务中心要求树立完善的社区居民肥壮档案，并严厉治理和有效应用，有针对性地展开系统的社区卫生服务。
编辑本段居民肥壮档案-简介居民，指在中华人民共和国某行政区域内常年寓居、有必定非法身份证实的公民；经过所在地的医疗卫生服务机构可以失掉和接受其服务的集体。
肥壮档案好处是：集体的肥壮疑问扼要、重点突出、条理分明、便于计算机数据处置和治理等。
医院消息化树立图解医院消息化树立是一个漫长的探求环节，无论是中国或是兴旺国度。
HIS、CIS、GMIS等系统都没有也无法能存在成品，它必定在运行环节中始终完善、降级、空虚。
对比其余行业的消息化树立，医疗行业消息化有其显明的特点。
医院的消息治理必定以病人为外围,病人的消息流贯通整个系统,一切临床业务均要以繁难病人为主；医院业务类型单一,治理复杂，各业务名目之间数据替换频繁；医院消息化还未有一套通用的规范、规范及法律依据，这参与了与院外数据替换的艰巨，且使得一些运行名目因缺少法律依据而难以展开。
自己从事医院消息治理上班多年,在上班中总结了一些阅历,现就团体观念在此与各位好友启动讨论。
那么如何做到以病人为外围,病人的消息贯通整个系统业务流或许说以何种方式来成功呢？毫无不懂，必定要树立起病人的电子病历，并以此贯通整个系统。
病历是医疗上班的片面记载，客观地反映疾病病情、审核、诊断、治疗及其转归的全环节，是医务人员在医疗优惠环节中构成的一切文字、数据、图表、影像等资料的无机整合。
电子病历是经过计算机技术将病人的病历会集到计算机中，经过计算机取得病历的无关资料并对其启动演绎、剖析、整顿构成规范化的消息，从而提高医疗品质和业务水平，为临床教学、科研和消息治理提供协助。
电子病历大体上可解释为计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记载。
在1991年美国医学计算机化委员会指出，计算机化病历是指存在一个系统中的电子病历，这个系统可允许经常使用者取得完整、准确的资料;揭示和警示医疗人员;给予临床决策服务;衔接治理、书刊目录、临床基础常识以及其它设施。
因为电子病历触及医院的方方面面，具有高度复杂性，不只指静态病历消息，还包含提供的相关服务。
它不是繁难的将纸质病历计算机化，它与纸质病历相比也具有更多的好处。
但是，电子病历在病历消息的形容、集成、传递和替换等环节没有找到有效的技术手腕，以至电子病历的开发环节十分繁杂、技术难度高，而开收回来的系统的配置单一、普适性差，以至电子病历的总体老本居高不下，短时期内难以大规模运行去医疗系统外部。
从法律角度上思考，电子病历仅是对患者医疗消息的一份拷贝没有成为一个非法资料，当出现医疗纠纷时难以成为法律依据。
从身份识别角度思考，目前电子签名的推行也功效甚微，难得保证病人资料不被暴露，以上种种不利起因制约着电子病历的开展。
编辑本段居民肥壮档案-树立准则①逐渐完善的准则；②资料搜集前瞻性准则；③基本名目灵活性准则；④客观性和准确性准则；⑤隐秘性准则。
编辑本段居民肥壮档案-基本内容全科医疗肥壮档案在内容上分为3个局部，即团体肥壮档案、家庭肥壮档案和社区肥壮档案。
团体肥壮档案在全科医疗中运行十分频繁，经常使用价值也最高。
家庭肥壮档案则依据实践状况，树立和经常使用的方式不一。
社区肥壮档案在全科医疗服务中没有被给予更多的一致要求，关键用以考核医师对其所在社区的居民肥壮状况与社区资源状况的了解水平，考察全科医生在病人关照中的集体观念。
编辑本段居民肥壮档案-特点1、肥壮档案内容片面、充沛肥壮档案不是繁难地将纸质病历记载的各项内容输入电脑，还记载了居民往常生存中的点滴肥壮相关消息，在任何时期、任何地点搜集居民的肥壮消息，不只能记载病史、病程、诊疗状况可以成功以居民肥壮为中心的消息集成。
医生可以随时随地提取无关消息，极速片面的了解状况。
2、居民肥壮档案经常使用更宽泛随着网络技术迅猛开展，卫生畛域的电子商务、电子服务应运而生，居民肥壮档案能在广域网环境下成功消息传递和资源共享，能任何时期、地点为恣意一个授权者提供所要求的基本消息，无论到哪家医院就诊或体检，都能提取到自己的以往肥壮档案。
电子肥壮档案和计算机消息系统的运行，将使医生会诊的时期大大缩短，品质大大提高。
高低级医院的消息交流更可以提高基层医院医疗水平。
3、检索经常使用更繁难到过档案室查问资料的人都知道，要想经常使用纸质的消息资料时，必定先经过查找索引，找到相关索引一层层进入后能力启动翻阅，当查问多个不同区域的肥壮档案时，不只速度慢，休息强度大，而且消息不够片面集中。
句芒肥壮档案特有的数据格局和集中的存储，无利于快捷输入，迅速检索查问、调用途理各种诊疗消息，为临床、教学、科研提供少量集成资料，无利于消息资源共享和交流，同时也是统计剖析、卫生治理的片面牢靠的资料，大大提高了档案的应用效率。
4、档案存储更繁难纸质病历的保留，必定有足够空间，规则保留期限，同时还要处置纸张的磨损、老化以及防潮、防火、防蛀等疑问，要消耗少量人力物力。
肥壮档案有效的存储体系和备份方案，能成功少量存储和实时存取的一致，占用空间小，保留容量大，能终身保留。
5、为突发性、传染性、多发性疾病提供资料居民肥壮档案可以间接、极速、准确的为突发性、传染性、多发性病提供资料。
如SARS时期，假设咱们能从肥壮档案中提取非典型肺炎所具有的病症特点，可以从这些症状中失掉揭示，寻觅到援救病人生命的治疗方案与防止疾病分散的有效方法。
编辑本段居民肥壮档案-需处置疑问一、应完善肥壮档案的存储体系及备份方案。
毫无不懂，肥壮消息要求常年保留并累加，但数据量大，无法能一切消息常年联机保留。
作为居民肥壮档案系统，不只有成功居民消息的常年保留。
而且在出现缺点时，要求消息都不能失落，在要求时还要能提取进去。
数据归档方法与传统的以各类业务为中心的数据备份方法大不相反。
为此，要树立分级存储结构，成功海量存储和实时存取的一致.成功智能归档，提供复原联机形态工具;在出现缺点后，能将数据复原到断点形态。
二、数据替换规范与方法，肥壮档案的好处之一是便于医疗机构间消息替换。
为到达这一目的，要求制定规范消息替换格局;提供转换手腕，可以将消息转换为规范的替换格局在网络上行输或存入可移动媒体，反之亦然。
与上述上班相关的是要求制定一系列的规范和规范，引进HL7规范，启动本地化钻研，这方面的上班要求国度无关部门的踊跃组织，要求消息技术人员、临床上班者、医院治理上班者协作成功。
三、肥壮档案的安保机制，因为记载了少量的居民基本消息和隐衷消息，它的安保控制显得尤为关键。
句芒科技驳回B/S架构的居民肥壮档案用的安保技术包含Cookie加密、URL随机码、SQL等代码的注入防范等技术以防止消息暴露。
目前，成功居民肥壮档案大面积推行的软配件技术曾经基本具有。
在兴旺国度，像美国、日本，许多大学、钻研机构、厂商纷繁投入这一畛域的钻研上班。
虽然成功完善它还或许要求较长的时期内成功。
但咱们如今要掌握机遇树立起我国的居民肥壮档案的框架，为医院消息系统向临床运行、三级预防的治疗措施的深化开展打下基础。
团体肥壮档案的内容包含哪些呢？
团体肥壮档案的内容包含以疑问为中心的团体肥壮疑问记载和以预防为导向的周期性肥壮审核记载。
前者由基本资料、疑问目录、疑问形容、病情流程表等组成。
后者是指运用格局化的肥壮体检表针对不同年龄、性别而启动的周期性肥壮审核的结果记载。
（1）基本资料。
基本资料普通包含：①人口学资料。
包含年龄、性别、教育水平、职业、婚姻状况、民族、家庭相关、社会经济状况、宗教崇奉、身份证号码及家庭住址等。
②肥壮行为资料。
包含吸烟、酗酒、滥用药物、饮食习气、静止、精气形态评价等。
③动物学基础资料。
指体重、血压、血型等目的。
④临床资料。
如主诉、现病史、过去史、家族史、团体史（药物过敏、月经生养史等）、各种审核结果、心思评价等资料。
（2）疑问目录。
所记载的疑问指的是过去影响过、如今正在影响或未来还要影响病人肥壮的意外状况。
可以是明白的或不明白的诊断，可以是无法解释的症状、体征或试验室审核结果，也可以是社会、经济、心思、行为疑问（如失业、丧偶等）。
疑问目录常以表格方式记载，将确认后的疑问按出现的时期顺序逐个编号记入表中。
分关键疑问目录和临时性疑问目录，前者多指慢性疑问以及尚未处置的疑问，后者只列出急性疑问。
疑问目录常置于肥壮档案之首，以使医生对病人的状况了如指掌。
（3）疑问形容及疑问停顿记载。
疑问形容行将疑问表中的每一疑问依序号顺序逐个以S-O-A-P的方式启动形容。
S代表病人的客观资料，如病人的主诉、症状、病史等；O代表客观资料，照试验室审核以及病人的态度、行为等；A代表评价，完整的评价应包含诊断、甄别诊断、与其余疑问的相关、疑问的轻重水平及愈后等；P代表方案，是针对疑问提出的，每一疑问都有一相应的方案。
包含诊断方案、治疗方案、病人指点等。
疑问停顿记载也采取SOAP方式，对疑问目录中不同编号的各种疑问，依照停顿状况加以记载。
若某一疑问有更进一步的诊断称号时，则将该疑问更正，并将最新资料添入各疑问SOAP内；如在追踪中发现新疑问，则在停顿记载中参与新的疑问及编号。
（4）病情流程表。
以列表的方式形容病情（或其余疑问）在一段时期内的变动状况，包含症状、体征、测验、用药、行为等的灵活观察。
团体肥壮档案的内容包含哪些呢?
团体肥壮档案关键包含以下几个方面的内容：1.基本资料：涵盖人口学消息，如年龄、性别、教育背景、职业等；肥壮行为，如生存习气、静止状况等；动物学基础资料，如体重、血压等；以及临床资料，包含病史、家族史等。
2.疑问目录：记载对团体肥壮有影响的疑问，无论明白与否，包含症状、体征、试验室审核结果，或是社会、经济、心思、行为疑问。
疑问目录理论分为关键疑问目录和临时性疑问目录。
3.疑问形容及停顿记载：对疑问目录中的每一疑问启动具体形容，包含客观资料（S）、客观资料（O）、评价（A）和方案（P）。
疑问停顿记载则继续降级疑问的开展状况。
4.病情流程表：形容一段时期内病情或其余疑问的变动，包含症状、体征、审核结果、治疗措施等灵活观察。
经过这样的记载，团体肥壮档案能够为医疗服务提供者提供片面的肥壮消息，以便于制定适宜的治疗和预防方案。
